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廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知
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粵府辦〔2016〕85號
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廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善
我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知
各地級以上市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)：
為深入貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)精神，經(jīng)省人民政府同意，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度有關(guān)工作通知如下：
一、擴大大病保險覆蓋范圍
(一)高度重視大病保險工作。大病保險是基本醫(yī)療保險的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。各地要充分認識大病保險的重要意義，促進政府主導和發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解因病致貧、因病返貧問題。
(二)鞏固大病保險成果。堅持以人為本、保障大病的原則，不斷提高大病保險服務(wù)的可及性，深入做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作，確保全體城鄉(xiāng)居民能夠享受大病保險保障。
(三)擴大大病保險覆蓋人群。按照推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的總體要求，探索將大病保險向職工基本醫(yī)療保險參保人群延伸，形成覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民、政策統(tǒng)一、相互銜接的大病保險制度，縮小城鄉(xiāng)之間、制度之間大病保險的待遇差距，提升基本醫(yī)療保險的公平性。
二、健全大病保險籌資機制
(一)完善市級統(tǒng)籌。大病保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，由各地級以上市統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、承辦機構(gòu)和資金管理。
(二)健全籌資機制。各地要統(tǒng)籌考慮本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，籌集比例一般為當年基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右。
(三)拓寬資金來源。大病保險資金主要從基本醫(yī)療保險基金中籌集。有條件的地區(qū)可結(jié)合當?shù)貙嶋H，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
三、穩(wěn)步提高大病保險保障水平
(一)建立待遇動態(tài)調(diào)整機制。參保人患大病發(fā)生的住院和特定病種門診高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由省統(tǒng)一另行制定。要建立待遇動態(tài)調(diào)整機制，大病保險起付標準原則上應(yīng)與各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相當，并且不高于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入;大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
(二)完善分段支付機制。各地要進一步完善分段支付機制，根據(jù)本地區(qū)大病保險資金籌集、醫(yī)療費用分布等因素，按醫(yī)療費用高低合理分段，科學設(shè)置大病保險支付比例，并按醫(yī)療費用越高，支付比例越高的原則，切實減輕大病患者的高額醫(yī)療費用負擔。
(三)適當向困難群體傾斜。對困難群體下調(diào)大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設(shè)年度最高支付限額。其中，特困供養(yǎng)人員起付標準下調(diào)不低于80%，報銷比例達到80%以上;建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付標準下調(diào)不低于70%，報銷比例達到70%以上，妥善、精準解決各類困難群體的保障需求。
四、加強各項醫(yī)療保障制度的銜接
(一)發(fā)揮制度合力。各級人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生等有關(guān)部門要加強與商業(yè)保險機構(gòu)、慈善機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面加強銜接，形成保障合力，共同發(fā)揮托底保障功能。
(二)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費用信息和基本醫(yī)療保險支付信息的共享，全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保參保人方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。
五、加強監(jiān)督管理，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)
(一)規(guī)范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，進一步完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險辦法，建立健全承辦大病保險的招投標機制，規(guī)范招投標程序。
(二)嚴格履行合同。遵循收支平衡、保本微利的原則，對超出大病保險承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來的虧損，按照國家規(guī)定在簽訂合同時載明處理辦法。承辦大病保險的機構(gòu)要規(guī)范資金管理，實行單獨核算，確保資金安全和償付能力，主動接受社會監(jiān)督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(三)強化監(jiān)督管理。各有關(guān)部門要各負其責，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，切實保障參保人權(quán)益。建立獎懲機制，支持嚴格履行合同、有效提高管理服務(wù)水平的商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)先承辦大病保險業(yè)務(wù);對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務(wù)。
各地、各部門要加強組織實施與協(xié)同配合，總結(jié)推廣好的經(jīng)驗和做法，及時研究解決新情況新問題，不斷鞏固完善大病保險制度。要采取多種形式做好宣傳和政策解讀工作，使群眾知悉大病保險政策和辦理流程，為大病保險工作營造良好的社會氛圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要及時將本地區(qū)大病保險政策、招標文件和合同文本等相關(guān)材料報省人力資源社會保障廳備案。
廣東省人民政府辦公廳
2016年8月16日